公立学校共済組合_2026あんま

お手元の照会文書を参考に、マッサージ院で受けられた施術について、下記の事項にご回答をお願いいたします。

もし送信エラーとなる場合は、お手数ですがお手元の照会文書に記入の上、郵送でのご回答をお願いいたします。

まずはじめに、下の【照会番号】欄に記載されている照会番号が、お手元の照会文書のものと一致することをご確認ください。

必須照会番号（変更不可）

必須受療者生年月日(西暦)

年

月

日

必須受療者性別

男性女性

必須照会文書に印刷されている、施術を受けられた「施術所名」「受療年月」「施術日数」は正しいですか？

はいいいえ

正しい内容をご記入ください。

任意1. 受けられた施術内容について

具体的に

任意2. 施術はどこで受けていましたか？

具体的に

任意3. 施術当時、歩行が困難な状態でしたか？

任意4. どこを痛めましたか？
負傷部位が複数ある場合は、すべて選択して下さい。

分類A.　頭からおしり

A1.頭部A2.頸部（くび）A3.背部A4.腰部A5.臀部（おしり）A6.その他

分類B.　右肩から指先

B1.右肩B2.右上腕部B3.右ひじB4.右前腕部B5.右手（手首を含む）B6.その他

分類C.　左肩から指先

C1.左肩C2.左上腕部C3.左ひじC4.左前腕部C5.左手（手首を含む）C6.その他

分類D.　右股関節からつま先

D1.右股関節D2.右大腿（ふともも）D3.右ひざD4.右下腿（すね・ふくらはぎ）D5.右足首D6.その他

分類E.　左股関節からつま先

E1.左股関節E2.左大腿（ふともも）E3.左ひざE4.左下腿（すね・ふくらはぎ）E5.左足首E6.その他

任意5. マイナ保険証を使った支払いを請求する「療養費支給申請書」の委任欄には署名または押印なさいましたか？

任意6. 署名または押印を求められた際、請求内容の説明がありましたか？

任意7. 領収書は受け取られましたか？

任意8. 同意書または再同意についてどのようにして取得しましたか？