公立学校共済組合（あんま）

    お手元の照会文書を参考に、マッサージ院で受けられた施術について、下記の事項にご回答をお願いいたします。

    もし送信エラーとなる場合は、お手数ですがお手元の照会文書に記入の上、郵送でのご回答をお願いいたします。

    まずはじめに、下の【照会番号】欄に記載されている照会番号が、お手元の照会文書のものと一致することをご確認ください。

    必須照会番号（変更不可）

    必須受療者生年月日(西暦)

    年

    月

    日

    必須受療者性別

    男性女性

    必須照会文書に印刷されている、施術を受けられた「施術所名」「受療年月」「施術日数」は正しいですか？

    はいいいえ

    正しい内容をご記入ください。

    任意1. 健康保険証を使った支払いを請求する「療養費支給申請書」の委任欄には署名または押印なさいましたか？

    任意2. 署名または押印を求められた際、請求内容の説明がありましたか？

    任意3. 領収書は受け取られましたか？

    任意4. 同意書または再同意についてどのようにして取得しましたか？

    任意5. どこを痛めましたか？
    負傷部位が複数ある場合は、 すべて 選択して下さい。

    A.頭からおしりB.右肩から指先C.左肩から指先D.右股関節からつま先E.左股関節からつま先

    任意6. 施術はどこで受けていましたか？

    任意7. 施術当時、歩行が困難な状態でしたか？