川崎汽船健康保険組合_柔整施術照会

お手元の照会文書を参考に、整骨院・接骨院で受けられた施術について、下記の事項にご回答をお願いいたします。

まずはじめに、下の【照会番号】欄に記載されている照会番号が、お手元の照会文書のものと一致することをご確認ください。

必須照会番号（入力してください）

必須受療者生年月日(西暦)

必須受療者性別

男性女性

必須照会文書に印刷されている、施術を受けられた「施術所名」「受療年月」「施術日数」は正しいですか？

はいいいえ

照会1. 受療した理由は何ですか？

スポーツによる筋肉疲労ケガのためケガによらない肩こり、体調不良治った後で、自然に再び痛くなった慰安目的（マッサージ代わり）内科的疾患や脳疾患後遺症等によるものその他

照会2. いつからの痛みですか？

--選択してください--覚えている覚えていない

照会3. どこで痛めましたか？

--選択してください--自宅勤務場所道路駅覚えていないその他

照会4. 何をしていて痛めましたか？

--選択してください--私用中勤務中通勤途中交通事故等その他

照会5. どこを痛めましたか？
負傷部位が複数ある場合は、 すべて 選択して下さい。

A1.頭部A2.頸部（くび）A3.背部A4.腰部A5.臀部（おしり）A6.その他

B1.右肩B2.右上腕部B3.右ひじB4.右前腕部B5.右手（手首を含む）B6.その他

C1.左肩C2.左上腕部C3.左ひじC4.左前腕部C5.左手（手首を含む）C6.その他

D1.右股関節D2.右大腿（ふともも）D3.右ひざD4.右下腿（すね・ふくらはぎ）D5.右足首D6.その他

E1.左股関節E2.左大腿（ふともも）E3.左ひざE4.左下腿（すね・ふくらはぎ）E5.左足首E6.その他

照会6. 問５で選択された箇所に対して、同じ時期に病院で治療を受けましたか？

--選択してください--治療を受けた(注射・リハビリなど)湿布やテープを処方してもらった病院では治療していないその他

照会7. 健康保険を使った支払いを請求する「柔道整復施術療養費支給申請書」の委任欄には署名なさいましたか？

--選択してください--自分で署名した整（接）骨院に署名を依頼した（自分で署名できないため）署名していないが拇印した署名も拇印もしていない家族が代わりに署名した覚えていない

照会8. 署名を求められた際、請求内容や健康保険の適用範囲について説明がありましたか？

--選択してください--あったなかった覚えていない

照会9. 領収書は受け取られましたか？

--選択してください--毎回もらうまとめてもらうもらわない保険と自費分と分けてもらう

照会10. 単なる（疲労性・慢性的な要因からくる）肩こりや筋肉疲労は、健康保険の対象にならないことをご存じですか？

--選択してください--知っている知らない