大阪府後期広域 お手元の照会文書を参考に、整骨院・接骨院で受けられた施術について、下記の事項にご回答をお願いいたします。 必須照会番号（変更不可） 必須受療者氏名 必須照会文書に印刷されている、施術を受けられた「施術所名」「受療年月」「受療日数」は正しいですか？ --選択してください--はいいいえ 正しい内容をご記入ください。 任意1. 受療した理由は何ですか？ スポーツによる筋肉疲労ケガのためケガによらない肩こり、体調不良治った後で、自然に再び痛くなった慰安目的（マッサージ代わり）内科的疾患や脳疾患後遺症等によるものその他 任意2. いつからの痛みですか？ 覚えている覚えていない 任意3. どこで痛めましたか？ --選択してください--自宅勤務場所道路駅覚えていないその他 具体的に 任意4. 何をしていて痛めましたか？ --選択してください--私用中勤務中通勤途中交通事故等その他 具体的に 任意5. どこを痛めましたか？（最大5か所） 負傷部位1.--大分類をお選びください--頭からおしり右肩から指先左肩から指先右股関節からつま先左股関節からつま先 部位1.小分類 --小分類をお選びください--頭部頸部（くび）背部腰部臀部（おしり）その他 部位1.小分類 --小分類をお選びください--右肩右上腕部右ひじ右前腕部右手（手首を含む）その他 部位1.小分類 --小分類をお選びください--左肩左上腕部左ひじ左前腕部左手（手首を含む）その他 部位1.小分類 --小分類をお選びください--右股関節右大腿（ふともも）右ひざ右下腿（すね・ふくらはぎ）右足首その他 部位1.小分類 --小分類をお選びください--左股関節左大腿（ふともも）左ひざ左下腿（すね・ふくらはぎ）左足首その他 負傷部位2.--大分類をお選びください--頭からおしり右肩から指先左肩から指先右股関節からつま先左股関節からつま先 部位2.小分類 --小分類をお選びください--頭部頸部（くび）背部腰部臀部（おしり）その他 部位2.小分類 --小分類をお選びください--右肩右上腕部右ひじ右前腕部右手（手首を含む）その他 部位2.小分類 --小分類をお選びください--左肩左上腕部左ひじ左前腕部左手（手首を含む）その他 部位2.小分類 --小分類をお選びください--右股関節右大腿（ふともも）右ひざ右下腿（すね・ふくらはぎ）右足首その他 部位2.小分類 --小分類をお選びください--左股関節左大腿（ふともも）左ひざ左下腿（すね・ふくらはぎ）左足首その他 負傷部位3.--大分類をお選びください--頭からおしり右肩から指先左肩から指先右股関節からつま先左股関節からつま先 部位3.小分類 --小分類をお選びください--頭部頸部（くび）背部腰部臀部（おしり）その他 部位3.小分類 --小分類をお選びください--右肩右上腕部右ひじ右前腕部右手（手首を含む）その他 部位3.小分類 --小分類をお選びください--左肩左上腕部左ひじ左前腕部左手（手首を含む）その他 部位3.小分類 --小分類をお選びください--右股関節右大腿（ふともも）右ひざ右下腿（すね・ふくらはぎ）右足首その他 部位3.小分類 --小分類をお選びください--左股関節左大腿（ふともも）左ひざ左下腿（すね・ふくらはぎ）左足首その他 負傷部位4.--大分類をお選びください--頭からおしり右肩から指先左肩から指先右股関節からつま先左股関節からつま先 部位4.小分類 --小分類をお選びください--頭部頸部（くび）背部腰部臀部（おしり）その他 部位4.小分類 --小分類をお選びください--右肩右上腕部右ひじ右前腕部右手（手首を含む）その他 部位4.小分類 --小分類をお選びください--左肩左上腕部左ひじ左前腕部左手（手首を含む）その他 部位4.小分類 --小分類をお選びください--右股関節右大腿（ふともも）右ひざ右下腿（すね・ふくらはぎ）右足首その他 部位4.小分類 --小分類をお選びください--左股関節左大腿（ふともも）左ひざ左下腿（すね・ふくらはぎ）左足首その他 負傷部位5.--大分類をお選びください--頭からおしり右肩から指先左肩から指先右股関節からつま先左股関節からつま先 部位5.小分類 --小分類をお選びください--頭部頸部（くび）背部腰部臀部（おしり）その他 部位5.小分類 --小分類をお選びください--右肩右上腕部右ひじ右前腕部右手（手首を含む）その他 部位5.小分類 --小分類をお選びください--左肩左上腕部左ひじ左前腕部左手（手首を含む）その他 部位5.小分類 --小分類をお選びください--右股関節右大腿（ふともも）右ひざ右下腿（すね・ふくらはぎ）右足首その他 部位5.小分類 --小分類をお選びください--左股関節左大腿（ふともも）左ひざ左下腿（すね・ふくらはぎ）左足首その他 任意6. 受療した理由を整（接）骨院の方へ説明しましたか？ 説明した説明していない覚えていない 任意7. 窓口でお支払いの金額はいくらですか？ 初回： 円 2回目以降： 円 任意8. 現在の状況はいかがですか？ 治癒した治療を中止した現在も治療中 任意9. 組合員証を使った支払いを請求する「柔道整復施術療養費支給申請書」の委任欄には署名なさいましたか？ 自分で署名した整（接）骨院に署名を依頼した（自分で署名できないため）署名していないが押印した署名も押印もしていない家族が代わりに署名した 任意10. 署名を求められた際、請求内容や健康保険の適用範囲について説明がありましたか？ あったなかった覚えていない 任意11. 領収書は受け取られましたか？ 毎回もらうまとめてもらうもらわない保険と自費分と分けてもらう 任意12. 単なる（疲労性・慢性的な要因からくる）肩こりや筋肉疲労は、健康保険の対象にならないことをご存じですか？ 知っている知らない