公立学校共済組合（鍼灸）

お手元の照会文書を参考に、鍼灸院で受けられた施術について、下記の事項にご回答をお願いいたします。

もし送信エラーとなる場合は、お手数ですがお手元の照会文書に記入の上、郵送でのご回答をお願いいたします。

まずはじめに、下の【照会番号】欄に記載されている照会番号が、お手元の照会文書のものと一致することをご確認ください。

必須照会番号（変更不可）

必須受療者生年月日(西暦)

必須受療者性別

男性女性

必須照会文書に印刷されている、施術を受けられた「施術所名」「受療年月」「施術日数」は正しいですか？

はいいいえ

任意1. 健康保険証を使った支払いを請求する「療養費支給申請書」の委任欄には署名または押印なさいましたか？

--選択してください--自分で署名または押印した施術所に署名または押印を依頼した家族が代わりに署名または押印した署名も押印もしていない覚えていない

任意2. 署名または押印を求められた際、請求内容の説明がありましたか？

--選択してください--あったなかった覚えていない

任意3. 領収書は受け取られましたか？

--選択してください--毎回もらうまとめてもらうもらわない保険と実費と分けてもらう

任意4. 同意書または再同意についてどのようにして取得しましたか？

--選択してください--医師の診察後、書面でもらった医師の診察後、口頭で同意してもらった医師の診察を受けずに、口頭でもらった医師の同意は受けていない施術師にまかせているので分からない覚えていない

任意5. 施術はどこで受けていましたか？

--選択してください--自宅入所施設内施術所

任意6. 施術当時、歩行が困難な状態でしたか？

--選択してください--困難であった少し困難歩行に支障はない